近視雷射研究分析 2 術後之後遺症分析 - 雷射眼睛

這篇會很長, 因為有10多篇醫學論文與期刊文章數據引入
不用擔心太複雜, 這邊會講結論, 和基本邏輯討論
有經過世界醫學認可的知識, 我們可以比較有信心來選擇自己想要的手術


眼睛雷射術後之後遺症與風險

1 眼睛淚液分泌變少變乾
2 眩光問題
3 視覺品質變差, 視覺成像變異, 解析度變異
4 圓錐角膜, 角膜擴增
(度數回退問題, 下一篇會討論)

眼睛淚液分泌變少變乾
角膜表層並非完全光滑, 依基因會有不規則導致成像受影響
淚液的覆蓋是有辦法讓光學對焦上有更好的彌補

手術與乾眼症之關聯:
Lasik 切角膜瓣, 角膜神經切斷後癒合可恢復程度不一定到100%, 乾眼問題大
飛秒雷射切角膜瓣是勝板層刀, 因為雷射微米切口更細緻, 容易癒合

PRK是因為溶去上皮細胞+彈力層, 被破壞也是有乾眼問題, 看個人細胞再生力

Smile只有一個取出透鏡傷口約4mm, 傷口最小, 乾眼問題最小化(但不是沒有)

論文數據
2014/9
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25237157?report=abstract
乾眼症對於角膜光線視覺之散射影想
結論: 乾眼症確實造成角膜光學散射更嚴重
討論: 根據實驗概論可推斷, Smile因為切除的傷口較小, 造成乾眼症機率更低,
也是術後能立刻夠提供更好的視覺能力之依據

2016/11
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5121460/
Smile 與飛秒雷射之視覺品質比較
討論:
實驗用以下數值來比較視覺品質
MTF=測試透鏡反差對比度及銳利度的評估方法
Strehl ratio (SR) = 用於衡量高品質成像系統的光學圖像品質
MTF數值測量視覺品質, 受淚膜分泌影響,
飛秒雷射因角膜瓣去除更多角膜神經導致感眼症狀,
所以MTF結果劣於Smile
Smile 微創傷口保留更多角膜神經, 乾眼症較輕微



眩光問題
就是夜間看燈光會變成這樣
https://i.imgur.com/3oyVA5z.jpg
這部分是關係到個人的夜間瞳孔大小,
瞳孔越大角膜消耗更多, 因為要做更大光學區去覆蓋瞳孔
若雷射範圍不能完全覆蓋全開瞳孔, 夜間視覺邊緣會有眩光-光爆射視覺問題

實驗證實 Smile在大瞳孔的術後效果優於Lasik

論文數據
2016/11
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5121460/
Smile 與飛秒雷射之視覺品質比較
結論:
Smile在3mm-6mm=大小瞳孔的情況下, 術後早期都有明顯提升視覺品質
飛秒雷射只有在3mm小瞳孔情況才有術後提升視覺品質
Smile在6mm大瞳孔實驗下比飛秒雷射提供更好的視覺品質,
代表夜間視覺會比飛秒好
細節:
飛秒雷射與Smile都有良好矯正視力效果,
自然有增進視覺品質與成像 (相較與配戴眼鏡與隱形眼鏡)
(因為眼鏡到眼睛還有一段距離, 不像角膜這麼天然成像)
我們眼睛天生就有10-20%之aberration
(透鏡中心點與周圍隻光學成像變異, 後面有補充),
來自角膜+水晶體, 既然角膜矯正之aberration, 自然視覺品質有提升
飛秒雷射相較於Smile, 因為有切角膜瓣又蓋回去(切口組織癒合與破碎),
導致角膜基質表層不規則生成光學散射,
這樣的散射也影響MTF所計算出視覺品質數據
飛秒雷射因為角膜瓣的癒合也會影響術後初期的視覺品質MTF數值,
Smile因傷口小所以沒有此問題
實驗結果, 3mm瞳孔, 飛秒雷射與Smile術後的成像品質都差不多
實驗結果, 6mm瞳孔, Smile術後的成像品質優於飛秒雷射


視覺品質變差, 視覺成像變異, 解析度變異

這是只術後看東西更清晰或者更模糊, 也有可能無感, 戴眼鏡就習慣
但這部分也涉及腦成像, 腦成像有關連主觀意識還有記憶成像
你以為你看清楚但可能只是因為你腦袋幫你腦補

視覺成像, 視覺品質與視覺解析度基本知識

spherical aberration(透鏡中心點與周圍隻光學成像變異)
https://www.eyeworld.org/understanding-spherical-aberration
角膜是aspheric非球面, 角膜中心是有點弧度球面, 往周圍變平坦, 所以稱為prolate
因為這樣的不規則形狀導致光學對焦時候,
角膜中間的光線聚焦與角膜周圍聚焦的點不在一起
就是aberration, 有正負值, 跟遠近視度數很像, 正值負值都不好 0最完美
因為中心點成像跟周圍成像聚焦點不一樣導致視覺品質是有落差, 變不清楚
https://i.imgur.com/alsglyk.png
a 就是沒有aberration
b 中心點比較前面先對焦是負aberration數值 看到物體周圍糊的
c 中心點比較後面對焦是正aberration數值 看到物體中心糊的

正常人角膜aberration數值是+0.27um-0.30um,
然而水晶體也有aberration(光線穿眼睛每部位都有aberration)數值是-0.2um
所以水晶體+角膜後的aberration對焦差異會若在+0.1um
(水晶體老了硬化白內障更會進一步影響對焦之aberration)
當然還有其他變異. 所以很難到達0um 的完美, 多半求合理值就好
有時候聽到Q值
Q值與aberration有關係
但aberration講的是成像對焦差異
Q值是角膜周圍跟中心的平坦程度差異
Q值可以反計算出出角膜的aberration值

Lasik 有一種療程是前導波wavefront, 修整你角膜不平整的解析度差
但前導波會多消耗一點角膜厚度, 且另一個問題是
修正的角膜不平整是術前計算, 角膜瓣切面也會引入新的不平整視差
前導波幫你視差變成0, 但角膜瓣蓋上去又帶出+0.5視差
或者角膜瓣癒合生成之組織不規則也會有視差
然後視覺解析度是個人主觀與腦神經判別, 效果不一定真的有

Smile沒有這方面的技術

圓錐角膜與角膜擴增 (這是最嚴重且不可逆之後遺症!!)

俗稱眼睛癌症, 只能透過角膜移植痊癒(有其他療法, 成效未知)
去做眼睛雷射之前要量角膜厚度判別可不可以做, 就是因為
怕雷射後剩餘後半部角膜太薄, 擋不住眼內壓, 眼球往外凸, 角膜變形變尖
光穿過變形角膜後失焦, 眼前一片模糊 跟瞎子無異

醫學界有個250μm防線, 就是你手術完剩餘之後半部基質床厚度
要大於250μm才算安全, 但角膜厚度是越厚越好(沒做雷射最安全)
因為個人體質與不可與其之外力風險, 只留250μm是高風險群

論文數據 關於角膜生物力學抗壓性
這一篇是要探討250μm由來
2007/2
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2693552/
250 μm角膜基質厚度對於角膜擴增(圓錐角膜)病理上的安全性研究
討論:
1 Lasik角膜瓣確實沒有辦法提供組織張力,
可以想像角膜組成是一片一片組織片像千層派疊上去的(每層中間是膠原)
每一層每一片切斷了, 張力就是沒有
術後也喪失原本是眼睛最外層屏障之功能(角膜也是保護眼球異物入侵)
因此當基質層太薄時, 會有角膜擴增or圓錐角膜的結果
PS可推論, 250μm角膜基質厚度, 是基於角膜瓣失去效用後,
單靠後半部角膜基底張力的最低需求
2 Barraquer要求要基於300μm才是安全
3 雷射術後剩餘的角膜厚度, 是可能會更少於原本預估, 基於以下原因:
1 板層刀製作出的角膜瓣都會有厚度誤差, 實驗結果偏差大於誤差範圍
2 早期準分子雷射的能量不穩定, 機型差異導致消耗角膜數量差異
3 基於250μm 實驗的時候是板層刀雷射時代,
可推論300μm的基質要求是要確保角膜有更多的容錯率
避免預留太少, 板層刀多割太多or雷射灼燒失誤,
最後剩餘的基底角膜太薄抗不住眼壓造成病變
4 實驗結果只有0.1的圓錐角膜發病率, 更低於原先的報告,
是因為實驗至少還保持在250μm上下
5 此次實驗還是用板層刀手術結果, 若是飛秒雷射應該是可以再度降低誤差與風險

2008/1
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18269156
角膜深度結構與角膜張力之研究
結論: 角膜最前面的40%組織是角膜張力最強,
後半部60%組織張力反而是前面40%的一半或者更弱,
因此用準分子雷射來燒除角膜, 可推斷
1 PRK外層開始燒, 主要消耗前40%強張力角膜組織,
剩下後面弱張力角膜, 會增加角膜擴增病變機率
2 Lasik切除之角膜瓣, 也是浪費前40%高強度角膜組織, 徒留後面60%弱張力組織
討論: 實驗是解剖20個捐贈的角膜, 測量不同結構深度組織之張力, 發現從bowman層開始
往後算的40%基質層組織有著最強角膜張力, 越往後張力遞減

2018/7
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6062908/#r14
Lasik & Smile 術後之角膜生物力學審查
結論: 經過數學模型分析角膜張力,
Smile 相較於Lasik可提供更強的角膜生物力學張力來保護眼睛
討論:
實驗中針對550μm厚度的角膜
1 Smile 保留130μm上層角膜蓋(cap), 飛秒雷射割除內層100μm角膜基質(leticule),
術後保留75%角膜生物力學張力保護
2 Lasik 割除110μm角膜瓣, 準分子雷射燒除100μm角膜基質,
術後保留54%角膜生物力學張力保護
3 數學模式更進一步算出, Smile可以多消耗100μm角膜厚度,
然後剩餘後半部角膜厚度儘管比較薄, 但加上前面的角膜蓋
仍可保留跟Lasik一樣的生物力學張力來對抗眼壓與保護眼球
(就是說上面的實驗Smile割掉200μm, 割比較多,
剩下後角膜厚度比Lasik薄, 但依然角膜保護力跟一樣強)
可推斷說, 當你高度近視, Lasik要燒除太多角膜, 導致角膜太薄變成高風險時
可選擇Smile, 割除一樣厚度的角膜, 但相對仍保留強的角膜生物強度來保護眼睛
Smile 就是比Lasik術後保留更強角膜保護機裡

2017/12
https://www.dovepress.com/bowmans-layer-transplantation-evidence-to-date-peer-reviewed-fulltext-article-OPTH
研究透過Bowman移植來治療圓錐角膜病理
討論:
1 過往治療圓錐角膜都是透過角膜移植,
但開始有案例是移植Bowman層來緩解與穩定住圓錐角膜or
角膜擴增之病變, 有此研究可看出Bowman層的強韌度是可以期許,
可供給眼睛保護與抗眼內壓. 但目前Bowman移植並未成為主流,
還缺乏更多案例和進一步之研究
2 很有趣的是, 因為bowman是無細胞, 這樣的移植是無排斥風險
3 而無細胞的Bowman被推論說可以隔絕病毒與細菌之入侵
(細菌病毒都是透過細胞來穿透),
有保障眼睛健康屏障之功能. 但尚未被明確證實. 而這邊研究最後說明
http://www.smo.org.mx/archivos/smonline/cornea/articulos/417-420.pdf
Bowman缺乏顯著性數據來證明他的關鍵作用功能,
尤其在PRK等去除Bowman層技術實行10多年之後,
這些沒有Bowman的病患並沒有明確後遺症

Bowman之保護與力學是可期待, Smile能保留是好事

前面論文數據明確指出, Lasik&PRK 都是消耗角膜強度40%的部分
只有後面60%弱張力基質組織在保護眼睛
Smile能保留前面40%部分角膜, 有完整彈力層+100μm的cap強張力保護, 防護力最強
角膜保護眼睛強度推斷是 Smile >>>>> PRK >> Lasik

分析雷射眼睛之術後風險與後遺症完後, 可知Smile醫學研究皆優於其他技術
但Smile是一個比較新技術, 不像Lasik PRK有數十年的報告與上百萬的案例
且Lasik PRK在圓錐角膜等嚴重問題發病率也是很低

我們可以繼續看看更多Smile 多年術後追蹤數據

2018/10
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30420916
高度近視之Smile術後五年視覺追蹤研究
討論: 37病患, 度數從700-1000度 五年術後度數研究, 平均在 50 到 -125

2018/10
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30347560
角膜神經術後復原之比較: Smile vs FS-Lasik vs T-PRK
結論: Smile 展現出更好的神經再生結果,
而神經再生的效率與術後早期視覺品質有相關連
可推斷Smile 可提供較好的視覺品質

2018/3
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29600182
Smile vs 前導波Lasik之高度近視與散光的術後三年視覺品質比較
討論: Smile與前導波都能在術後提供良好之視覺品質, 兩者皆有效且安全. 但Smile展現
出穩定且長期之屈光效果以及早期術後之乾眼問題也控制較好相較於FS-Lasik

2018/7
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29782336
Smile 手術眼睛病變症探討
討論: 主要是探討Smile手術過程及術後的潛在風險
1 Smile主要引起的併發症多半都是因為手術經驗不足, 但多半問題可以透過提早的診斷
發現來回復
2 Smile手術中的風險有
1 過程中吸力喪失(手術中要把角膜吸起來打雷射過程)
(FS-Lasik只有在飛秒製作角膜瓣時才會固定, 準分子雷射時, 是沒有的)
(所以才有5次元7次元 定位追蹤眼球位移)
2 角膜內產生不透明氣泡層 不影響視力
3 產生黑斑(痣) 不影響視力
4 以上會影響手術過程中, 把雷射切出來角膜透鏡取出
5 當取出過程會被影響, 造成角膜蓋破裂,
該取出的角膜透鏡破裂有殘留物在角膜內沒清乾淨,
以及角膜蓋與角膜透鏡黏著, 無法正常取出被切除的角膜透鏡
6 術後乾眼, 角膜發炎 與角膜擴增風險也不可直接無視

2014/4
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24365175?report=abstract
Smile (900人)1800病例之術後安全性與併發症追蹤
(近視與近視散光矯正, 度數:750-850之間)
結論: 可接受Smile安全性, 實驗中3個月有1.5%病例有CDVA退化, 但長期可以恢復
CDVA =看視力測量表

2011/3
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20601657
Smile 近視矯正術後6個月追蹤
結論: Smile能夠以無瓣且最少侵入式的方式來矯正近視
討論: 有93%受測者滿意Smile結果且回到一開始仍再願意做一次

2012/11
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22981612
Smile近視矯正對於中度到高度近視之安全與受測者滿意度調查
結論: 受測者在術後3個月對Smile滿意且安全

以上大致是我收集到且閱讀過後的論文數據
根據數據還有探討分析可以明白各種雷射術後之問題
可以正確的選擇安全且有效之手術

下一篇要繼續探討 各家醫院技術與相關經驗分享

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